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医保触动改革行之有效 精细管理加速产业升级
发布时间:2017-08-10 17:15
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       从医保目录调整、医保支付价标准、临床路径等系列政策可以看到——过去三年医保控费主要通过总额控制、增速控制等简单粗暴的一刀切方式,现在已逐步走向靠规则设计来引导。从细则看,我们认为政策设计者是进行了全面和较为专业考虑的,以“医保”来触动改革也将是有效的。改革或有“试错-纠错”的波动,但方向明确。

       医保从简单粗暴走向规则设计引导
资料来源:互联网
       多地将三保归入人社部门,医保整体作用进一步增强
根据国家要求,目前多地已发布医保管理体制整合方案,且大多将整合后的城乡居民医保与城镇职工医保一并纳入人社部门管理,随着基金池扩容,基金管理效率提升,医保作用将得到进一步增强。


       国家层面对两保合一工作提出具体时间表
资料来源:观研网整理

       多地将整合后城乡居民医保纳入人社部门管理
资料来源:互联网
       注:福建医管中心虽然设置在财政部门,但相对独立,仍然发挥医保作用
       从三明市到福建省,三明模式持续升级
       三明经验在福建省级推广过程中,医保依然是核心抓手。先后在省级层面成立医保委及医保办、要求市级层面成立医管局及医管中心、打击骗保行为、统一医保医师代码等诸多举措。福建省医保办相对独立运作,下设①医保基金管理处、②医疗服务价格处、③药械采购配送监管处、④省医疗保障基金管理中心、⑤省药械联合采购中心、⑥省医疗保障电子结算中心等多个职能部门。

       三明“三医合一”走向福建
资料来源:互联网
       随着福建省省、市、县三级医保架构体系调整稳步推进,标志着三明医改正式迈出从三明市向福建省深入拓展阶段,三明模式持续升级,医保部门逐渐走向台前,有望撬动整个改革。

       三明→福建→全国,三明模式持续升级
资料来源:观研网整理
       医保支付方式改革,精细管理加速产业升级
       2017年6月28日,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称《意见》),该文件是中国未来几年医保支付方式改革的纲领性文件,进一步明确了医保支付方式改革方向。

       医保支付方式改革方向不变,仍然从“后付制”向“预付制”转变,强化医保作为支付方的主体作用,实行多元复合式医保支付方式。

       实行多元复合式医保支付方式
资料来源:观研网整理
       按病种付费:按病种付费原则上适用于“诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病”,《意见》指出“逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围”,按病种付费方式也将用于中医服务,同时不再局限于医保付费端,也将逐步过渡到对患者的收费端。

       由于目前各地医疗机构提供的医疗服务项目繁多、内涵差异较大,在实施按病种付费之前,需加快制定医疗服务项目技术规范,实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一,同时通过统一疾病分类编码与手术操作编码系统、规范病历及病案、制定临床路径等手段,逐渐夯实按病种付费方式的技术基础,加快后续按病种付费方式改革的推进。

       按疾病诊断相关分组(DRGs)付费:DRGs在国际发达国家(德国、澳大利亚等)应用广泛,是住院服务医保支付方式改革的方向,但由于DRGs对医疗服务的精细化管理要求更高,国内一直在探索阶段。此前北京几家医院曾试点DRGs,2017年6月2日,国家卫计委提出在广东地区启动DRGs试点,同时卫生发展研究中心已经制定了C-DRGs,DRGs有望随着试点范围扩大逐步完善。

       《意见》提出DRGs的分组原则包括①疾病病情严重程度、②治疗方法复杂程度和③实际资源消耗水平等,同时提出可以DRGs为支撑进行医疗机构诊疗成本与疗效测量评价,加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较,利用评价结果完善医保付费机制,促进医疗机构提升绩效、控制费用。

       按人头付费:糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病的治疗方案标准、评估指标相对明确,开展特殊慢性病按人头付费,有利于鼓励医疗机构做好健康管理,与分级诊疗/家庭医生签约制度等相衔接。

       按床日付费:精神病、安宁疗护、医疗康复等疾病需要长期住院治疗且日均费用较稳定,可适用于按床日付费。结合对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估,有利于减少医疗资源浪费,节约医保基金。
 
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